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その他
その他の場合にご記入下さい
その症状は「いつ頃から」始まりましたか？
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年
月頃
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現在も被害を受けている
過去に被害を受けていたが、
現在は被害が停止している
分からない
症状が出てから「ご使用されたことのある端末」を教えてください
分かる範囲で結構です。
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機器１
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端末の種類：
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スマホ（iPhone）
スマホ（Android）
タブレット（iPad）
タブレット（Android）
パソコン（Windows）
パソコン（Mac）
パソコン（Chromebook）
パソコン（Linux）
シリーズ名：
（例：iPhone13, Xperia10IV など）
現在も使用している
西暦
年
月頃 ～
初期化したことはない
初期化したことがある
過去に使用していた
西暦
年
月頃 ～
年
月まで
電源が入り、今でも使用できる。
初期化したことはない
初期化したことがある
電源が入らない or 既に手元にない
機器２
端末の種類：
未選択
スマホ（iPhone）
スマホ（Android）
タブレット（iPad）
タブレット（Android）
パソコン（Windows）
パソコン（Mac）
パソコン（Chromebook）
パソコン（Linux）
シリーズ名：
（例：iPhone13, Xperia10IV など）
現在も使用している
西暦
年
月頃 ～
初期化したことはない
初期化したことがある
過去に使用していた
西暦
年
月頃 ～
年
月まで
電源が入り、今でも使用できる。
初期化したことはない
初期化したことがある
電源が入らない or 既に手元にない
機器３
端末の種類：
未選択
スマホ（iPhone）
スマホ（Android）
タブレット（iPad）
タブレット（Android）
パソコン（Windows）
パソコン（Mac）
パソコン（Chromebook）
パソコン（Linux）
シリーズ名：
（例：iPhone13, Xperia10IV など）
現在も使用している
西暦
年
月頃 ～
初期化したことはない
初期化したことがある
過去に使用していた
西暦
年
月頃 ～
年
月まで
電源が入り、今でも使用できる。
初期化したことはない
初期化したことがある
電源が入らない or 既に手元にない
機器４
端末の種類：
未選択
スマホ（iPhone）
スマホ（Android）
タブレット（iPad）
タブレット（Android）
パソコン（Windows）
パソコン（Mac）
パソコン（Chromebook）
パソコン（Linux）
シリーズ名：
（例：iPhone13, Xperia10IV など）
現在も使用している
西暦
年
月頃 ～
初期化したことはない
初期化したことがある
過去に使用していた
西暦
年
月頃 ～
年
月まで
電源が入り、今でも使用できる。
初期化したことはない
初期化したことがある
電源が入らない or 既に手元にない
機器５
端末の種類：
未選択
スマホ（iPhone）
スマホ（Android）
タブレット（iPad）
タブレット（Android）
パソコン（Windows）
パソコン（Mac）
パソコン（Chromebook）
パソコン（Linux）
シリーズ名：
（例：iPhone13, Xperia10IV など）
現在も使用している
西暦
年
月頃 ～
初期化したことはない
初期化したことがある
過去に使用していた
西暦
年
月頃 ～
年
月まで
電源が入り、今でも使用できる。
初期化したことはない
初期化したことがある
電源が入らない or 既に手元にない
犯人について心当たりがありますか？
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配偶者・恋人（元配偶者・元恋人）
仕事の関係者
ネットの知人（フォロワー等）
その他の知人
分からない
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電話相談の場合にご記入下さい
※当日・翌日のご予約は不可のため、２日以上後の日時をご記入下さい。
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第２希望：
年
月
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第３希望：
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月
日
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会社や団体など法人の場合にご記入下さい。
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